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作者：杨蓓蓓

单位：滨医院

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病例患者，女性，61岁，患者6个月前发现左腕掌侧肿物，约黄豆大小，无手指麻木不适等症状，近期肿物逐渐增大，影响日常生活，来我院就诊。查体：左腕掌侧皮肤隆起，可触及约1x1cm大小肿物，皮色略发红，移动性差，轻压痛，局部皮肤无破溃，无浅表静脉曲张，左腕关节及左手指活动可，肌力及皮肤感觉可，肢端血运正常。肿物外观：位于左腕掌侧，局部皮肤隆起。超声表现为：左腕部掌侧皮下低回声结节，大小约1.04x0.89cm，形态规则，边界清晰，可见包膜，内回声不均匀，呈“洋葱皮”样改变，CDFI：结节内部未见明显血流信号。结节周围软组织未见明细异常回声改变。超声提示左腕部掌侧皮下异常回声，考虑表皮样囊肿。

未加导声垫二维图像，腋前区皮下低回声肿物，边界欠清晰。

未加导声垫彩色血流图像。

加导声垫二维图像，可清晰显示肿物来源。

加导声垫彩色血流图像。

加导声垫能量多普勒图像。

随后患者手术切除，病理示表皮样囊肿。

病理示表皮样囊肿

讨论表皮样囊肿又称角质囊肿，是良性皮肤附属器肿瘤，系毛囊漏斗部囊肿。常见病因包括：先天性、创伤性或手术相关。其内由复层鳞状上皮及颗粒细胞层组成，囊内含胶质细胞和角化细胞，无皮脂腺成分。可单发或多发，单发多见，可发生于任何部位。早期多无明显症状，病程长，生长缓慢，可继发感染，手术切除是唯一治疗方法。本例患者肿物位置位于手腕掌侧，局部皮肤隆起，为更清晰的显示肿物的来源及周围组织回声特点，加用导声垫辅助检查[1]，观察肿物与局部软组织的位置关系。本例超声图像显示为皮下类圆形低回声结节，边界清晰，有完整包膜，内部回声不均匀，呈“洋葱皮”样改变，CDFI示结节内部未见明显血流信号。超声图像上，典型表皮样囊肿诊断要点包括[2]：①看位置，表皮样囊肿起源于皮肤表皮层，可以看到肿物的局部与表皮层联系紧密，局部真皮层变薄或缺如，有时可见通向表皮的管样无回声；②看边界，界限清晰，合并破裂或感染时可不清晰；③看内容：表皮样囊肿内容物多为软化程度不同的角化上皮，超声显示为细密的腺体样高回声并伴裂隙样低回声；典型的睾丸表皮样囊肿呈现所谓的洋葱皮征，这一征象具有高度特异性。④看血流，CDFI：一般内部无血流信号。浅表皮肤的表皮样囊肿与睾丸表皮样囊肿并没有什么本质区别，不过浅表组织的表皮样囊肿在形成和增长过程中受到的各向张力有明显差别，因此，较少出现洋葱皮的特征。诊断思路：1、位置：肿物位于皮下，紧邻表皮层；2、边界：界限清晰；3、形态：类圆形，有完整包膜；4、内部回声：不均匀，呈“洋葱皮”样改变；5、CDFI：结节内未见明显血流信号。鉴别诊断：1、皮样囊肿：属于先天性疾病，临床上多位于上眼睑或眉区单发性无痛肿物，也可发生于颈中部、鼻根部、头皮和躯干等。组织学表现为含有复层鳞状上皮、毛囊和皮脂腺，也可存在于外泌汗腺和顶泌汗腺等。超声表现主要观察两方面[2]：一肿物位于中线或其他胚胎闭合线附近；二囊内有典型的脂液分层现象。多为真皮和皮下组织内无回声结节，圆形或椭圆形，可见囊壁，无明显血流信号。2、藏毛囊肿：一般发生于骶尾部，腋前区也可发生，其原因可能与腋前区毛发较多且容易出汗有关。藏毛囊肿内藏毛发是其主要的特征。囊肿内伴肉芽组织，纤维增生，常含毛发和皮肤碎片，可合并感染，反复发作。多在青春期后20-30岁发生，因毛发脂腺活动增加后，才出现症状。超声图像为皮下囊性包块，内部呈细密点状回声，最主要的特征是内部呈线样高回声的毛发结构。3、毛母质瘤：毛母多见于青少年儿童，多位于头面颈部，85％的病变可见钙化灶。超声图像为椭圆形结节，内呈散在分布的斑块状或点状强回声，部分后方可伴声影，CDFI:结节内常可见血流信号。总结：表皮样囊肿超声多表现为皮下低回声结节，紧邻表皮，局部真皮变薄或缺如，部分可见与表皮相通的管样无回声，结节多呈圆形或椭圆形，边界清晰，内回声不均匀，可见裂隙样低回声及“洋葱皮”样改变。虽然超声对于皮肤软组织肿物病理诊断较为困难，但在导声垫的辅助下可获取足够信息，对判断肿物性质、侵犯范围至关重要，为后续治疗方式的选择提供依据。参考文献[1]张翠平，崔立刚，刘佩佩，等.导声垫在表浅软组织病变超声检查中的应用对比研究[J].中国超声医学杂志，，15（5）：-.[2]张华斌.华斌的超声笔记第3辑[M].北京：科技文献出版社，-.

作者简介

杨蓓蓓，女，硕士，副主任医师，

超声医学专业，研究方向：肌骨及浅表超声，

单位：滨医院

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