扫码 　　患者10年前开始无明显诱因反复出现上腹部隐痛，以剑突下为著，伴反酸、嗳气、腹胀，疼痛多于季节交替、夜间发生。自服“雷尼替丁”、“铝碳酸镁”后症状可缓解。3天来症状再发，伴腹胀、反复呕吐隔夜食物，呕吐物量大。患者自发病以来食欲、睡眠欠佳，大便量减少，尿正常，体重无明显变化。有吸烟史，不饮酒。 　　查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐。腹平软，上腹深压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，振水音（+），移动性浊音（－）。双下肢无水肿。 　　实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.7×/L，WBC6.2×/L，N0.65，Plt×/L。粪常规：镜检（－），隐血（－）。肝肾功能正常。 　　要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 　　时间：15分钟

病历摘要

　　男性，74岁，右下腹坠胀1年，搬重物后右下腹胀痛9小时。 　　患者近1年来，时常发生右下腹坠胀感，无腹泻，无黏液脓血便。医院检查，未予治疗。9小时前搬重物时突感右下腹胀痛，无恶心，呕吐、腹泻、腹痛后未进食，未排大便。小便正常。发病以来，精神、食欲可，体重无明显变化。既往10年来夜尿增多，排尿费力，未予诊治。无外伤及腹部手术史，无高血压、肝病和心脏病病史，吸烟50余年，10～20支/日，无遗传病家族史。 　　查体：T37.2℃，P96次/分，R18次/分，BP/85mmHg，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），肠鸣音亢进，右腹股沟区可触及直径4cm包块，包块进入阴囊，触痛明显，无法还纳。双下肢无水肿。 　　实验室检查：Hbg/L，WBC10.5×/L，RBC4.2×/L，N0.69，PLT×/L。尿常规（—）。

习题1

　一、初步诊断（4分） 　　十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得2.5分）（3分） 　　幽门梗阻（1分） 　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（4分） 　　1.中年男性，慢性病程，反复发作。（1分） 　　2.节律性上腹痛，夜间发作为主，抑酸药物及胃黏膜保护治疗有效，此次发作伴有腹胀、呕吐宿食。（2分） 　　3.上腹深压痛，振水音（+）。（1分） 　　三、鉴别诊断（4分） 　　1.胃癌（1.5分） 　　2.肠梗阻（1分） 　　3.胆石病、胆囊炎（1分） 　　4.慢性胃炎、胃溃疡（答出一项即得分）（0.5分） 　　四、进一步检查（6分） 　　1.胃镜，必要时胃黏膜活组织病理检查。（2分） 　　2.血糖及电解质、动脉血气分析。（1分） 　　3.立卧位腹部X线平片。（1分） 　　4.幽门螺杆菌相关检测。（0.5分） 　　5.腹部B超或上腹部CT检查。（1分） 　　6.肿瘤标志物检测。（0.5分） 　　五、治疗原则（4分） 　　1.禁食。（1分） 　　2.营养支持治疗，维持水电解质平衡。（0.5分） 　　3.胃肠减压。（0.5分） 　　4.静脉应用抑酸剂治疗。（1.5分） 　　5.必要时手术治疗。（0.5分）

习题2

评分标准（总分22分） 　　一、初步诊断（4分） 　　1.右腹股沟斜疝。（2分） 　　嵌顿疝。（1分） 　　2.良性前列腺增生症。（1分） 　　二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（6分） 　　1.右腹股沟疝，嵌顿 　　（1）老年男性，右下腹坠胀1年，搬重物诱发右下腹胀痛9小时。（2分） 　　（2）查体：右腹股沟包块，触痛明显，无法还纳，肠鸣音亢进。（2分） 　　2.良性前列腺增生症：老年男性，10年来夜尿增多，伴尿费力。（2分）

　　三、鉴别诊断（4分） 　　1.睾丸鞘膜积液。（1.5分） 　　2.腹股沟淋巴结肿大。（1.5分） 　　3.急性肠扭转。（1分） 　　四、进一步检查（5分） 　　1.包块透光试验。（2分） 　　2.腹部（含包块）B超检查。（1分） 　　3.立位腹部X线平片检查。（1分） 　　4.直肠指诊。（1分） 　　五、治疗原则（3分） 　　1.急症手术。（2分） 　　2.祛除病因（前列腺增生的处理，戒烟）。（1分）

END

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