●患者档案

姓名：占某

性别：女

年龄：43岁

就诊时间：/11/07

患者病情信息收集

1.主诉

阴部及周围肿痛痒7个月。

2.现病史

4年汗脚，不能穿靴子；9医院用泡脚方法治疗汗脚。汗脚好后一周吃牛肉后出现湿疹，先从小腿，再到大腿内侧发湿疹，瘙痒，后用激素外涂后缓解，2-3天复发。7个月前出现阴部及腹股沟肿、痛、痒，皮肤增厚，色变暗，后用洁何音外洗后外阴医院治疗。在住院期间，发热一周，打点滴后退热。6个月前出院后一直外涂护肤品，外阴部及腹股沟肿、痛、痒反复发作至今。服用中药（龙胆泻肝汤加五味子，乌梅）未加重，未缓解。

3.现症状

外阴部肿，稍充血，走路摩擦后痛，夜间痒甚，热时痒加重；夜间腹股沟汗出多，手汗多；食欲可，白带量少，小便可，排尿时无不适感；月经平素期准，外阴部肿后提前一周，经期较长，中途会停；因腹股沟汗多而夜眠易醒数次。

4.既往史（既往病史、个人史等）

胃食管反流2年，症见胃堵，（服中药缓解）；乳腺囊肿。

5.体征

望诊：形体胖壮，面色稍白。

闻诊：声稍高，有力，语速稍急

舌象：舌质暗，苔白较满。

脉象：细偏沉，左略弦，尺沉不流利，右寸稍旺。

病象辨析

病史

病程较久——多数内伤，邪从内发于外；

4年汗脚——阳明湿热

9医院用泡脚方法（五味子之类）治疗汗脚——药用酸收，邪无出路；

汗脚好后一周吃牛肉后出现湿疹，先从小腿，再到大腿内侧发湿疹，瘙痒——牛肉性热，鼓动湿热从阳明外发；

后用激素外涂后缓解，2-3天复发——激素使邪无出路，更易聚湿生痰

7个月前出现阴部及腹股沟肿、痛、痒——厥阴湿热外发

后用洁尔阴外洗后外医院治疗——湿邪较重，考虑生痰？

在住院期间，发热一周，打点滴后退热——输液增加湿邪；

6个月前出院后一直外涂护肤品，外阴部及腹股沟肿、痛、痒反复发作至今——邪无出路，迫邪内陷；

2.现症

现外阴部肿——湿，热，痰

局部的肿——痰（湿为漫肿）

稍充血，走路摩擦后痛——有热

夜间痒甚——血分热扰

夜间腹股沟汗出多，手汗多——厥阴肝经湿热

食欲可——脾胃脏腑气分未伤

白带量少——鉴别脾与肝

小便可，排尿时无不适感——湿热之邪集中在厥阴经，未影响膀胱。

月经平素期准，外阴部肿后提前一周，经期延长——血分热扰，迫血而行

睡觉因腹股沟汗出多而醒几次——分清眠差的因果，血分热迫津出

3.体征：

望诊：形体结实——体质不弱：

闻诊：声稍高，有力，语速稍急——气血充足。

舌象：舌质暗——气血不通畅，湿邪阻滞

苔白较满——湿邪较重

脉象：细偏沉——气血趋势在里

左略弦，尺沉不流利——下部气血不活；

右寸稍旺——上有热

辨证论治过程

1.独立分类（辩证三要素）

1）病因：

湿热——疹发于下（阴部），缠绵难愈，吃荤引发，肿痛而痒；苔白较满；

痰——形体结实，阴部局部肿；有乳腺囊肿史

2）病位：

厥阴——疹现以外阴部及腹股沟处为主；外阴部肿后月经提前；乳腺囊肿位于胸胁

阳明——汗脚，初发于下肢小腿；胃食管反流2年，症见胃堵；

3）病机：

气分热阻——汗出较多，心下堵；

血分壅滞——疹发夜间痒甚；阴部局部稍充血肿痛，脉尺沉不流利；，经期延长。

2·综合判断：

——素体阳明湿热，外出不畅，聚而生痰，反致渗阻肝经血分；

分清先后缓急

根据时间顺序，进行逻辑组装：

A.素体阳明湿热，湿热以外出为顺，

B.误用收涩外敷，邪无出路，内陷厥阴血分。

C.误以输液，激素助湿生痰，增加有形闭阻。

——当前湿热夹痰，阻滞厥阴经脉为主，所以突出表现为阴部红、肿、痛、痒剧，且长久不消。

3·立法处方：

1.治则：

先以重点解决厥阴经脉血分之湿热阻滞，后再调理阳明气分湿热。

先因势利导，邪从阴道而出；再观其脉症，再决定是否要外透其湿。

2.治法：

利湿清热解毒，化痰散结通络。

3.方药：

1内服汤药

龙胆泻肝汤参考五神汤加减

龙胆草10栀子10黄芩10柴胡6丹参15泽泻10车前子10木通6当归10苍术10土茯苓30浙贝母15紫花地丁15牛膝15萆薢10路路通10王不留行10漏芦10

共14剂，水煎服，头煎20，复煎40，日服一剂。

2外用苦参汤

苦参10蛇床子10白芷10蒲公英15野菊花10苍术15当归10

共7剂，水煎外洗。

说明与发挥

治疗皮肤病要注意让邪有出路，里邪里应外透；外透不得，则内陷入里；治疗要因势利导，湿在下焦则渗，湿在表则透。此类由气分陷入血分之疾病，往往在治疗过程中出现“倒带”的现象。

疗效反馈：

病情进退：服药后发热消失，外阴肿消明显，行走后腹股沟仍痛；全身散发荨麻疹、瘙痒，腹部明显；

现症：外阴肿，皮肤增厚，稍影响行走；稍口干，大便不成形，易醒。

舌象：舌质暗，苔薄白；

脉象：弦缓，略滑，左尺稍沉；

诊断：肝经湿热夹痰，病势减，热退多，湿痰减较慢

治法：守方兼以减轻清热，加强除湿散结

方药：上方（龙胆泻肝汤加路路通、王不留行之类），龙胆草、黄芩减至5g10剂头煎20，复煎40

一日一剂，一日2次，饭后温服。

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