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阴道镜是一种妇科内窥镜，主要应用于上皮内瘤变、早期宫颈癌及其它下生殖道早期病变的辅助诊断及评估。
宫颈癌患者均应行阴道镜检查并行活检，其诊断宫颈癌及其癌前病变的准确率可达98%-99.4%。另外，TBS出现ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、AGC、AI、腺癌或巴氏分级标准中≥巴氏ⅡB级以上的结果；高危型HPV检测结果阳性需行阴道镜检查。
检查方法
应全面观察宫颈、颈管下段、阴道或外阴；
涂抹醋酸后至少观察2分钟，对比观察病变与周围正常粘膜，必要时做颈管搔刮术，勿遗漏病变。
三院妇产表示阴道镜无绝对禁忌症。
图1.阴道镜检查流程
三院专家提示：看不见鳞柱状上皮交界、严重炎症或严重萎缩、或看不见宫颈等即为不满意阴道镜。
生理盐水染色试验
正常宫颈镜下可见淡红色光滑平坦的鳞状上皮，宫颈外口对的柱状上皮区呈红色颗粒状，并可见腺管开口，或因开口封闭形成的粘液囊肿（如图2）。
图2.正常宫颈图像
需注意的是宫颈转化区，内包含由化生上皮环绕的柱状上皮小岛，腺体开口和纳博特囊肿。
过去误称为“宫颈糜烂”，实为原始鳞-柱交界部和生理性鳞-柱交界部之间的区域，也是宫颈癌的好发部位。
三院妇产专家表示：若阴道镜下出现不加醋酸就可看见的白斑，多表示为角质生成失常。但角质下上皮还需活检才能确诊。
醋酸试验
醋酸溶液与细胞内的核蛋白和角蛋白反应出现可逆性凝固，镜下观察即为白色。
柱状上皮内糖原含量少，核蛋白丰富，遇醋酸液迅速变白，成葡萄状，数秒后消失（如图3）。
图3.正常宫颈的醋酸染色试验
而成熟鳞状上皮正好相反，由于核蛋白含量较少而变化不大。
不典型增生的上皮加醋酸后肿胀、呈明显白色，边界清晰，高出正常上皮组织，重者表面粗糙，似将封闭腺口。
根据恶性程度的不同，醋白上皮表现不同。
三院妇产专家表示：低度病变上皮亮白，薄而光滑，边界清楚，无血管或仅见细小点状血管，醋酸白反应速度慢，持续时间短，消退快（如图4）。
图4.TBS为ASCUS-US，醋酸染色后1min的醋白上皮（14倍）
而高度病变上皮明显增厚、污浊、形态不规则且突出于表面，且常合并有异型血管，醋酸白反应速度快，持续时间长，消退慢（如图5，6）。
图5.TBS为HSIL的醋白上皮
图6.放大后可见点状血管
需要注意的是如果醋酸白色上皮出现不典型血管，则无做碘试验必要，直接判定为异常。
碘染色试验
成熟鳞状上皮因含糖原丰富与碘结合呈深棕色，即碘试验阳性（如图7）。
根据三院妇产实际试验发现新生鳞状上皮着色较浅且不均匀；柱状上皮、宫颈腺开口处因不含糖原，故均不着色。
图7.正常宫颈上皮的碘染色试验（与图3为同一宫颈）
不典型增生的鳞状上皮或浸润癌也不含糖原，但可因表面角化或坏死而呈芥末黄色或橘色（如图8）。
图8.TBS为HSIL的碘染色试验
需要注意的是碘试验阳性的意义较大，说明为正常鳞状上皮，但阴性区不一定有问题（不着色病变范围大）。所以必须结合醋酸试验的结果判断。
三院妇产专家提醒：碘染色试验部分阳性时可能为部分成熟的化生上皮，也可能是CIN不染色与异型血管构图的结果。
异型血管
点状血管：为终末血管扩大、延长或伴有轻度扭曲和不规则的表现。为在醋白上皮中有红点圆点状结构（如图6）。
需注意的是点状血管与点状结构并不相同，后者为腺体开口，可见泪滴装粘液分泌，可呈小圆圈状状。
镶嵌血管：醋白上皮多稍隆起于表面，四周围绕着方形或多角形的红色网状血管（如图9）。
图9.镶嵌血管
需要注意的是镶嵌血管需与镶嵌结构相鉴别，后者为不同层面的柱状上皮化生速度不同而不能位于同一平面。
镶嵌结构可见结构粗大不规则的腺体隆起，与镶嵌血管最大的区别为腺体中央可见一深井状腺体开口。
其他异型血管：血管增生粗大，走向及排列不规则，形态出现变异，如发夹状、网状、逗点状、树枝状等（如图10）。
需要注意的是血管直径与毛细血管间距与病变程度呈正相关。
图10.异型血管
图11.异型血管（绿色滤镜下）
三院妇产提醒：异型血管使用绿色滤镜观看更为明显。
由于阴道镜诊断的主观性较强，因此RichardReid将阴道镜下各种常见图像进行量化评分，评估病变严重程度，以获得较准确的诊断。见下表。
根据表格，举例分析阴道镜下图像：
例1
该图中醋白上皮边缘卷曲，浓厚，稍隆起于宫颈，可见粗点状血管，大部分宫颈呈芥末黄色。评估为8分，阴道镜诊断为CINII-CINIII。
例2
镜下看起来比较脏，表面隆起不平，易出血，碘试验后局部呈黄白色，并可见异型血管，典型表现还可见菜花样肿物。阴道镜诊断为宫颈浸润癌。
例3
境界清楚的醋白上皮，高出于宫颈表面的突起物，可见乳头及绒毛样结构。碘染不着色，阴道镜诊断为湿疣。
阴道镜下活检是诊断宫颈癌的金标准，其准确率极高，但其存在较高的漏诊率。徐州三院妇产科指出：操作者的经验是否丰富；活检组织的部位、大小及深度；患者是否绝经；病变是否位于宫颈管或宫颈深部等都可影响阴道镜的诊断结果。
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新版阴道镜指南：遇到这5种异常你应该这么处理年英国ARTISTIC研究比较了HPV与液基细胞学在初筛中的作用，结果发现：6年的HPV阴性人群累积CIN2+的发生率与3年液基细胞学阴性人群的累积CIN2+发生率相似；HPV作为初筛手段，可将筛查间隔从3年延长至6年，对于50岁以上的女性来说，间隔时间可以延长至10年。
目前在英格兰的六个地点正在进行试点HPV筛查的效果，以评估如何将HPV检测列入整个筛查计划。现在已得到的证据显示：使HPV检测的初步筛查可以检测到超过90%的CIN2，CIN3和侵袭性癌症的病例。HPV检测在检测宫颈变化方面比液基细胞学检测灵敏度高25%。
年英国新版阴道镜管理指南中明确指出，如果将HPV检测用作初筛手段，可以降低妇女的筛查频率，对接种HPV疫苗的妇女来说也可能是更合适的筛查手段。
进行HPV初筛后，发现HPV阳性的患者该如何处理呢？
年10月美国临床肿瘤协会（ASCO）公布了全球宫颈癌二级预防临床实践指南，其中提到了对所有人群都推荐进行HPV检测作为初筛手段，根据HPV检测结果对患者进行分流，HPV阳性的患者都应接受阴道镜检查。
年英国新版阴道镜管理指南中同样建议对所有HPV阳性的患者进行阴道镜检查，但并不建议对所有细胞学和阴道镜下疑似高度病变的患者做HPV检测，指南建议如下：
1.三次细胞学不满意，直接进行阴道镜检查。
2.细胞学检查发现两种宫颈变化细胞学提示鳞状细胞异常（包括细胞核轻度异质）或ASC-US任一类型，做HPV检测，若HPV阳性，进行阴道镜检查。
3.细胞学显示为低级别病变，做HPV检测，若HPV阳性，6周内进行阴道镜检查。
4.细胞学提示高度病变（中度）、更严重的病变，鳞癌或疑似鳞癌、腺癌或疑似腺癌2周内进行阴道镜检查，不需要HPV检测。
阴道镜下异常结果怎么办？
阴道镜检查是筛查过程的延续，为观察到的宫颈变化提供了进一步证据。通过阴道镜的放大作用直接观察下生殖道和宫颈的情况，包括鳞柱转化区、病变的部位、大小、形态、位置等，根据镜下的不同结果结合细胞学检查结果选择不同的处理方案。
现将年新版英国阴道镜管理指南中发现细胞学异常结果、转诊阴道镜后的处理方案的建议整理如下：
以下两张是阴道镜下宫颈管典型图像
图1阴道镜下HPV感染后可见微乳头样表现
图2阴道镜下低级别病变和高级别病变
当阴道镜检查不满意时，需要扩张宫颈管暴露病变区域
图3和图4扩张宫颈管暴露病变区域
宫颈管取样方法:螺旋式、锄地式、细胞刷取样示意图
图5螺旋式：通过刮勺旋转往返的刮取动作进行宫颈管取样
图6锄地式：沿着宫颈管壁移动刮勺，然后将刮勺重新置于内口处，微微旋转，直到采集到所有标本后撤出。
图7使用细胞刷行宫颈管取样
需要注意的是，至少应该取2个活检标本来提高阴道镜检查的准确性。活检应该在阴道镜下观察到病变最严重的区域进行，以确诊或排除恶性病变。当阴道镜下观察到高级别病变以上的异常症状，或扩张宫颈后发现病变延伸到子宫颈管内时，应切除足够的子宫颈组织以去除整个子宫颈内病变，而不是采取活检。
图8在病变严重区取样，多点活检
图9达到足够深度，在顶端横断标本，产生一个圆柱状的组织
图片来源：现代阴道镜学（第三版），北京大学医学出版社
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