HAOYISHENG导语

在过去二十年间，国际、国内对混合性阴道炎的诊治进展缓慢，混合性阴道炎在整个女性阴道感染中呈明显上升的趋势，达20%或30%；医学界包括医学院校、妇产科学教科书中对混合性阴道炎的诊断和治疗尚无规范或临床指南。混合性阴道感染对女性生殖道健康、女性生殖道肿瘤的发生、女性家庭和生活的影响越来越显现。

壹

混合型阴道炎的诊治现状

1.定义不统一：混合性阴道炎的定义，目前在妇科感染领域尚不统一。有学者认为，只要在阴道炎患者中检查出两种以上致病菌即可定义为混合性阴道炎。此外，还存在其他的定义。

2.诊断模式的局限性：目前阴道炎的诊断模式仍然应用一元化学说的理论，即以致病菌所引发的病理生理改变来作为一元学说来解释，但实际上随着人们生活方式的改变，阴道致病菌感染也发生了改变。两种致病菌引起的阴道炎呈明显上升趋势，但现有诊断体系仅针对一种病原体，存在漏诊的情况，难以达到满意的治疗效果。

3.整体诊断体系亟待建立：针对混合性阴道感染在临床中出现的变化，精准诊断成为 　　下生殖道感染包括阴道炎症及宫颈炎症。病原体包括细菌、原虫、真菌及性传播疾病的病原体，例如沙眼衣原体（chlamydiatrachomatis，CT）、支原体、人乳头状瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）等。下生殖道感染不仅可以引起患者外阴阴道不适、分泌物增多、异味，影响患者的生活质量，还可引起很多并发症及后续疾病，例如上行至上生殖道导致盆腔炎性疾病，继而导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等；HPV感染可以导致宫颈上皮内病变（squamousintrapithliallsions，SIL），进而导致宫颈癌；此外，还可增加其他性传播疾病的风险；妊娠期感染时还可导致流产、早产、胎膜早破等产科相关并发症。因此，正确诊治下生殖道感染意义重大。目前，在下生殖道感染诊治中面临一些问题及难题，需要进行临床探讨。

1

阴道微生态在诊治下生殖

道感染方面的应用及误区

国内阴道微生态概念是由中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组首先提出，并在组长廖秦平教授的带领下进行了10年的推广及应用。阴道微生态系统检测主要包括形态学检测及功能学检测[1]。形态学检测包括生理盐水湿片及革兰染色涂片检测，检测内容包括：查找阴道滴虫诊断滴虫阴道炎（trichomonalvaginitis，TV），真菌的假菌丝及芽生孢子诊断外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC），根据Dondrs评分≥3分诊断需氧菌性阴道炎（arobicvaginitis，AV），及Nugnt评分≥7分诊断细菌性阴道病（bactrialvaginosis，BV）；除明确诊断以上具体的阴道炎症外，根据其他形态学指标如菌群密集度及菌群多样性，对BV过渡态及菌群抑制，具有较好的评价作用。功能学检测是通过测定阴道微生物的代谢产物及酶的活性，判定微生物功能的状况，主要包括：过氧化氢检测乳杆菌的代谢产物；唾液酸苷酶检测厌氧菌的代谢产物，用于BV的辅助诊断；β-葡萄糖醛酸酶检测需氧菌的代谢产物，用于AV的辅助诊断；乙酰氨基葡萄糖苷酶检测白假丝酵母菌的代谢产物，用于大部分VVC的辅助诊断；胱胺酰蛋白酶用于TV的辅助诊断等。

　　但临床应用微生态评价存在一定困扰，例如功能学检测结果与形态学不一致时，如何对结果进行解读。目前大多数专家认为应以形态学结果及患者的临床表现作为诊断及是否治疗的依据。目前功能学检测存在一定的欠缺。首先，功能学检测对于不同的感染，其准确率不同，BV的诊断效果较好，而对AV诊断的敏感性和特异性需进一步研究；其次，功能学多为检测代谢产物的改变，不同微生物可以产生相同的酶，而同一种微生物又可以产生不同的酶，当存在混合感染时，不同微生物的代谢酶可能产生交叉及干扰。最后，目前的功能学检测产品没有统一的质控标准及充分的临床验证，需要进一步规范。

　　

2

HPV感染合并下生

殖道感染的相关问题

高危型HPV（HR-HPV）持续感染是宫颈上皮内瘤变（cricalintrapithlialnoplasia，CIN）及宫颈癌发生的必要因素。HPV感染很常见，大多数为一过性感染，少部分进展为持续性感染。但发生持续性HPV感染的因素是什么，哪些因素加速了HPV的致癌过程，尚没有明确的结论。目前，下生殖道感染与HPV感染及CIN的关系逐渐受到重视。

　　目前有关BV与HPV及CIN的研究较多，多数研究提示BV与HPV感染及CIN有相关性，可能是BV患者的阴道菌群发生变化，导致厌氧菌过度繁殖，产生的代谢产物在HPV的致癌过程中起到一定的作用，但是具体的致癌机制尚不明确。Gillt等[2-3]对BV与HPV感染及CIN的相关性进行了荟萃分析，结果显示HPV感染与HPV及CIN具有相关性。有关VVC与HPV感染及CIN是否具有相关性，研究结果不一致。对于TV与HPV感染及CIN的相关性，由于TV的发病率很低，研究较少，尚无明确的证据显示具有相关性。AV与HPV感染及CIN相关性的研究较少，尚无明确结论。医院的初步研究显示AV与HPV及CIN存在相关性。关于CT与HPV感染及CIN的相关性，多数研究认为存在相关性。但CT致癌的机制尚不明确，很可能是CT感染后吸附于生殖道黏膜，造成了生殖道黏膜上皮细胞的损伤和炎性反应，导致局部免疫力降低，进而有利于HPV感染，导致CIN甚至癌变的发生。

　　目前，关于下生殖道感染与HPV感染相关性的研究处于初期探讨阶段。多数研究关于下生殖道感染的诊断方法不一致，同时缺少组织学诊断CIN的研究数据，因此需要设计良好的大样本前瞻性研究。另外下生殖道感染的治疗效果与HPV感染的消退是否有关，尚缺少该方面的研究。下生殖道感染是否促进了HPV持续感染及癌变需要进一步的研究。BV、AV及CT等在HPV致癌机制中的作用将会成为妇科感染领域研究的热点问题。

　

3

宫颈炎症的相关问题

宫颈炎症虽然常见，但在诊断治疗中存在的问题也很多。目前关于宫颈炎症的病因、诊断及治疗存在很多困扰。宫颈炎症在国内一直分为急性宫颈炎及慢性宫颈炎，以往认为慢性宫颈炎症的病理类型包括宫颈糜烂、宫颈腺囊肿、宫颈肥大、宫颈息肉及宫颈黏膜炎。自年供七年制临床医学等专业用的全国高等医药院校教材《妇产科学》在国内首次提出“宫颈糜烂”应是一个废弃的名词开始[4]，经过10余年的逐步认识以及各种层次学术会议的交流，学者们认为“宫颈糜烂”并不是慢性宫颈炎的代名词，而是一种临床体征，可能是生理性的柱状上皮异位，也可能是黏液脓性宫颈炎或宫颈上皮内病变及宫颈癌的表现，目前大多数妇产科医生已经接受并认同这一观点[5]；对于宫颈腺囊肿和宫颈肥大的病理生理意义也已明确；但目前对于宫颈黏膜炎症，虽然在教科书中把它归在慢性宫颈炎内，但实际很难在临床工作中将其区分为急性或慢性宫颈炎。目前，宫颈炎症在国外教科书中不 　　宫颈炎症曾被称为“黏液脓性宫颈炎”，患者表现有黄色脓性分泌物，查体时可见自宫颈管流出或宫颈管棉拭子上有黏液脓性分泌物，显微镜镜检阴道分泌物湿片可见白细胞数＞10个/高倍视野，其最常见的病原体是性传播疾病病原体，例如CT、淋病奈瑟菌。除了常见于黏液脓性宫颈炎的上述两种性传播病原体外，生殖支原体作为近年来新发现的性传播病原体，其与宫颈炎的相关性日益受到 　　综上，阴道微生态评价对诊断反复发作的阴道感染，尤其是混合感染有一定的优势，但功能学的检测有待进一步研究及规范；下生殖道感染在HPV感染及CIN转归中的作用需进一步研究；对反复治疗无效的宫颈炎症，特别是持续性宫颈炎症尚需要病因学及病理意义的探讨。

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