新生儿常见症状及鉴别诊断：（12）水肿

水肿是新生儿期常见的症状之一，出生时已有全身性水肿称胎儿水肿，并常伴浆膜腔积液。生后各种原因所致的新生儿水肿多见于四肢、腰背、颜面和会阴部。

新生儿水肿临床上病因较多，下面鹤壁市妇幼保健院副院长崔清洋博士将从病因和发病机制、临床特点、诊断和处理、临床经过和结局一一介绍。

一、胎儿水肿的病因和发病机制

胎儿水肿是胎儿胎液的过多积聚。水肿传统上分为免疫和非免疫胎儿水肿（NIHF）。胎儿水肿是指胎儿在至少两浆膜腔（腹部、胸膜、心包）或身体组织（皮下水肿）过度积液。水肿通常是在妊娠初期或者中期超声检查发现。胎动减少、羊水过多及孕产妇子痫前期都可能怀疑有胎儿水肿。检测胎盘厚度大于5mm可能是线索，特别是呈磨玻璃样外观。

在过去，免疫性胎儿水肿多数是由Rh溶血病引起的。但是，20世纪70年代以来，有效的Rh溶血病免疫预防显著降低了免疫性水肿的发生率。目前，胎儿水肿病例中90%为NIHF。NIHF被认为是一种非特异性的、各种疾病的终末期状态，提示胎儿病变严重，与围产儿死亡率及新生儿发病率增高相关。

1.非免疫胎儿水肿的病因

（1）心血管疾病：宫内感染所致的心肌炎、严重心律失常、心内膜弹力纤维增生症、各种严重的先天性心脏病所致的心力衰竭；或由于腔静脉畸形、胸腔内肿瘤压迫腔静脉使静脉回流受阻压力增高而发生水肿；

（2）严重贫血：在我国广东、广西、四川可因G6PD缺乏、地中海贫血引起胎儿非免疫性水肿。胎-母或胎-胎输血严重者也可引起；

（3）血浆蛋白低下：先天性肾病胎儿尿蛋白排出过多，先天性肝炎或肝硬化蛋白质合成减少均可使血浆蛋白低下起胎儿水肿；

（4）其他：肺发育不良、肺淋巴血管扩张症、胃肠道梗阻、先天性卵巢发育不全、翼状颈综合征（Noonan综合征）、21-三体综合征、胎盘异常和孕妇患糖尿病及妊娠期高血压疾病等均可使胎儿发生水肿。少数查不出原因如心律失常未能及时发现；

2.胎儿水肿的发生机制

胎儿水肿的病理生理机制是血管和组织间隙液体平衡失调，包括在毛细血管和血管外组织之间的体液运输紊乱，以及充血性心力衰竭、血浆渗透压降低、毛细血管通透性增加、淋巴回流受阻等。NIHF是间质液分泌增加或淋巴回流阻塞的结果。由于毛细血管通透性增加、高度兼容的组织间隙、易于受静脉压力影响的淋巴回流等因素，胎儿间质液蓄积的风险增加。因此，许多疾病都可能导致胎儿水肿，胎儿水肿应该被看做是一种症状。胎儿水肿发生的机制见图1

图1先天性淋巴发育异常和充血性心力衰竭导致胎儿水肿的病理生理

二、新生儿水肿的原因和临床特点

新生儿水肿常见于早产儿，多为一过性，生后数天缓解，有一些持续水肿病例，多数为肾外起源。

1.生理性：正常新生儿的体液占体重的80%，高于其他年龄组，增加的部分主要在细胞外液，因此正常新生儿表现一定程度的水肿，早产儿尤为明显，甚至可出现指压痕，以手背、足背及眼睑等处明显。近年来认为与新生儿尤其早产儿血循环中的心钠素水平较低有关，影响肾排钠的作用和水分的排出。随着生理性体重下降，多余的液体排出后水肿自然消失。

2.贫血性：各种原因引起的严重贫血也可在新生儿出生后出现水肿，且水肿和贫血程度不一定完全平行。新生儿尤其体重g的早产儿维生素E贮存少，生后生长发育快，需要量大，缺乏时在新生儿后期出现水肿，以下腹部、外阴及大腿较明显，至生后6-8周贫血方更明显，此时网织红细胞增高，血小板增加或出现固缩红细胞。用维生素E治疗后水肿很快消失；

3.心源性：各种严重心律失常、心肌炎、先天性心脏病和心内膜下弹力纤维增生症均可在新生儿期发生心功能不全，而出现水肿；

4.肾源性：新生儿尤其早产儿肾功能发育不成熟，肾小球滤过率低，如钠摄入量或静脉输液量过多易发生水肿。其他如先天性肾病、泌尿系统各种畸形及肾静脉血栓形成也可引起水肿。

5.低蛋白血症：当血浆蛋白低于40g/L或白蛋白低于20g/L时可引起水肿。见于肝、肾等疾病；

6.内分泌：先天性甲状腺功能低下患儿有黏液水肿，皮肤粗厚，为非可凹性水肿，常伴反应低下、生理性黄疸延长及便秘等症状。肾上腺皮质功能亢进、神经垂体抗利尿激素或肾上腺皮质醛固酮代谢障碍均可发生新生儿水肿。肾脏疾病时体内一些激素也是造成新生儿水肿的病理原因，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增加，缓激肽和前列腺素的增加；新生儿血浆泌乳素水平高，而且心钠素对肾的作用减弱。

7.低钙血症：可导致新生儿全身性或仅两下肢水肿，发病机制尚未完全阐明，可能与钙离子参与调节肾小管上皮细胞膜的渗透性有关，如钙离子减少，渗透性增高。钙离子与血管的通透性也密切相关，也可致毛细血管通透性增加，液体进入皮下组织间隙。补充钙剂后水肿可迅速消失。

8.新生儿硬肿症：在寒冷季节多见，与冻伤、感染、低氧血症等因素有关，可因毛细血管渗透性增加，间质液增多，呈可凹性水肿。又可因皮下组织饱和脂肪酸凝固，呈非可凹性水肿；

9.局部原因：新生儿期先天的局部水肿可见于生殖道畸形和原发的淋巴水肿。局部水肿也可发生在一些因主要静脉如上、下腔静脉和股、腋静脉插管引起的血栓，造成静脉回流或淋巴排流受阻的患病的新生儿。因治疗引起的肢体局部水肿，多是为保护静脉穿刺点而限制肢体活动用的绑带所致。

10.卵巢过度刺激综合征：年Sedin等最早报道。女性胎儿和婴幼儿腹部肿块最常见的原因是卵巢囊肿（30%-40%），其发生也可伴有生殖器水肿或乳腺腺体组织过度生长，被称之为卵巢过度刺激综合征。其主要临床特征包括早产、外阴和大腿有不同程度的肿胀、雌二醇水平和促性腺激素水平升高、卵巢囊肿。由于早产儿的下丘脑垂体性腺-负反馈机制尚不成熟，因此，胎盘激素的撤退引起的黄体生成素和卵泡刺激素水平升高，导致女性早产儿卵巢囊肿和外阴水肿。该病为自限性疾病，无需治疗可自发缓解。但是，在随访期间要注意监测患儿促性腺激素和雌二醇水平。一般外阴水肿5-6周开始消退，14周左右完全缓解，卵巢囊肿也逐渐消失。

11.毛细血管渗漏综合征：是一种由于各种原因引起毛细血管内皮细胞损伤血管通透性增加，致大量血浆蛋白渗漏到组织间隙引起的以低蛋白血症、低血压、急性肾缺血和全身高度水肿为主要临床表现的综合征，延误诊治常发展致多脏器衰竭和严重内环境紊乱，近年来，已成为导致新生儿死亡和预后不良的重要原因之一。

12.其他：在新生儿早期，糖尿病母亲生的健康的早产儿和足月儿可能有全身性水肿。治疗处理不当也是造成新生儿水肿的多见原因，包括液体过量，补钠过于积极；

三、诊断要点

胎儿水肿应在产前即作出诊断，可从B超测出胎儿皮肤厚度，如≥5mm或有胎盘增大、浆膜腔积液可得出初步诊断。也可通过B超发现心脏畸形，或通过羊水检查胎儿血型、血型免疫物质、胆红素、染色体核型或DNA及血红蛋白电泳等，有助于病因诊断和治疗。诊断流程见图2

图2NIHF的不同时期诊断流程图

根据病史、症状、体征及血尿化验等可对新生儿水肿的病因做出诊断。对某些罕见的病因则需进一步行特殊的免疫、内分泌、染色体等检查。

四、处理要点

胎儿水肿的处理包括寻找病因和处理合并症，出生后需要成功复苏（包括气管插管使用肺表面活性物质、脐静脉置管），如果有大量腹腔积液和胸水，需要立即胸腔（腹腔）穿刺抽液。由于肺水肿，胎儿水肿患儿易于出现肺出血，因此需要较高的呼气末正压。

1.呼吸管理

由于胸腔或腹腔积液，肺发育不良、PS缺乏、水肿、皮肤水肿导致胸壁顺应性减低等原因，有时还伴有PPHN，患有胎儿水肿的新生儿出生后需要呼吸支持。持续的胸腔积液可能需要放置持续引流。胸水也可能压迫横膈和影响肺膨胀。呼吸音、胸廓运动、血气和胸片需要监测，呼吸机支持可以根据肺顺应性和积液清除程度，逐渐下调。呼吸支持可引起气胸和肺间质气肿，长时间呼吸支持后，尤其早产儿，易于发生BPD；

2.液体和电解质治疗

目的是为了缓解水肿。液体入量需要限制，当有血容量不足的体征时，才给予扩容。水肿的新生儿常有细胞外水钠过多，复苏时可能又增加了水和钠的摄入，因此，应在进入NICU病房后尽快去除。最初的维持液，应尽可能减少钠的含量，监测每日血清和尿钠水平、尿量和体重，以保证液体和电解质平衡。尿钠有助于鉴别血液稀释和尿液丢失引起的低钠血症；

3.心血管系统管理

休克是水肿患儿突出的表现。水肿的患儿，有毛细血管渗漏引起的低血容量、血管张力减低和由于窒息或感染导致的心肌收缩力下降。需要改善毛细血管通透性，维持血管间隙容量，纠正静脉回流受损的原因，维持正常血压和中心静脉压。注意监测外周灌注、心率、血压和酸碱平衡。

五、临床经过和结局

尽管诊断和治疗在不断改善,但是非免疫性胎儿水肿患儿的死亡率仍较高。宫内已诊断病例存活率在12%-24%。活产的水肿患儿，存活率较高，能达到40%-50%。超声技术可能在怀孕最初3个月发现胎儿水肿，此时发现的胎儿水肿，多数有染色体异常。孕周与存活率密切相关。病毒感染、乳糜胸的患儿存活率较高，染色体异常患儿存活率较低。近期研究表明，非免疫性胎儿水肿患儿死亡的风险因素是小孕周、5分钟Apgar评分低和需要呼吸支持。一般说，在生后2-3天开始尿量增多，持续2-4天，一旦水肿消退，白蛋白水平将恢复正常。

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来源：

邵肖梅,叶鸿瑁,邱小汕.实用新生儿学（第5版）[M].北京:人民卫生出版社,.

图文排版：李果

审核：崔清洋