选自：中华妇产科杂志年11月第53卷第11期

作者：李琪纪妹赵曌李悦许鹏琳

外阴癌占女性生殖器官原发恶性肿瘤的3%～5%[1]，开放性腹股沟淋巴清扫+外阴广泛性切除术作为传统的外阴癌根治性手术，虽然有较好的减瘤效果，但术后并发症较多，如腹股沟区切口裂开、切口感染、切口瘢痕挛缩、淋巴水肿、淋巴囊肿等，严重影响患者的生命质量[2]。近年来，广泛开展的腹腔镜技术虽然降低了传统手术常见的并发症[3]，但随着手术器械的改进和对微创理念的理解加深，腹腔镜的一些局限性也逐渐显露；而新近发展起来的达芬奇机器人（DaVinci）手术系统打破了腹腔镜的局限性，除具有标准腹腔镜的优势外，放大的三维视频成像使腹股沟区狭窄区域的暴露更加清晰，灵活的内腕系统可更好地完成分离、缝合、打结等操作[4]，这些优势克服了开放性手术及传统腹腔镜的不足，成为妇科手术治疗选择的全新的微创术式，极大推动了妇科手术的发展。医院自年10月—年10月采用达芬奇机器人手术系统为8例外阴癌患者行腹股沟淋巴清扫术，取得了良好的临床效果，现将结果报道如下。

1.资料来源及分组：

收集年10月—年10月医院收治的行腹股沟淋巴清扫术的外阴癌患者的临床资料。

纳入标准：

（1）术前均经外阴病灶活检，且病理检查提示外阴癌；

（2）术前均完善胸片、盆腔及腹部彩超、腹部CT、MRI等相关辅助检查，无严重的心肺疾病，排除广泛转移及相关的手术禁忌证；

（3）查体排除下腹部既往大手术史或有明显瘢痕影响皮下隧道者。本研究已经过本院伦理委员会的讨论并获得同意，患者已知情并签署知

情同意书。

本研究共纳入25例患者，根据患者经济情况及自我意愿，其中17例患者行经下腹部皮下通路的腹腔镜腹股沟淋巴清扫术（videoendoscopicinguinallymphadenectomyviahypogastricsubcutaneousapproach，VEIL-H）即腹腔镜组，8例患者行达芬奇机器人手术系统辅助的腹股沟淋巴清扫术（robotic-assistedinguinallymphadenectomy，RAIL）即机器人组。两组患者的年龄、体质指数（BMI）、临床分期、病理类型、合并症分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。

2.外阴癌的淋巴结处理方法：

根据年国际妇产科联盟（FIGO）的报告[5]，对于早期外阴癌[即肿瘤局限于外阴、经临床和（或）超声检查或影像学检查评估无淋巴结转移]，局限于一侧外阴的小病灶且同侧淋巴结阴性者可行单侧腹股沟淋巴清扫术；病变位于中线1cm以内及累及小阴唇或同侧淋巴结阳性者应行双侧腹股沟淋巴清扫术，术中快速冰冻病理检查提示腹股沟淋巴结阳性者加行盆腔淋巴清扫术，术后辅以盆腔及腹股沟区放疗；对于累及阴道下段的Ⅱ期患者加行阴道下段切除术。对于晚期外阴癌（即原发病灶范围超出外阴，或有大块腹股沟淋巴结阳性者），如果影像学检查未发现可疑淋巴结，行双侧腹股沟股淋巴结切除术。如术后病理检查淋巴结阳性，术后辅以腹股沟区和盆腔放疗；如淋巴结阴性，则不需补充放疗。

3.手术方法：

（1）术前准备及术前评估同常规手术，静脉复合全身麻醉诱导后气管插管。术中患者取平卧位，头低足高约15°，两下肢伸直呈“八”字分开外展约45°使腹股沟区展平，双膝关节稍屈曲外旋，双上肢内收于躯体旁。

（2）机器人组选用美国IntuitiveSurgical公司生产的达芬奇机器人手术系统，腹腔镜组采用日本Olympus公司生产的腹腔镜器械。常规消毒、铺巾、留置导尿管。先于脐轮下缘行一12mm横切口，将直径为12mm的穿刺套管（Trocar管）朝腹股沟韧带偏向髂前上棘方向置入皮下间隙，置入摄像臂镜头作为观察孔，用摄像臂镜头左右、上下钝性分离皮下间隙；在腹股沟区建立皮下CO2气腹，压力保持在13～15mmHg（1mmHg=0.kPa）。再于脐旁8～10cm向下2cm处行一10mm的切口作为1号臂孔，于脐耻连线中点处行一10mm的切口作为2号臂孔，在麦氏点（脐与髂前上棘连线的中外1/3处）行一5mm的切口作为助手辅助孔，分别在摄像臂镜头指示下将Trocar管置入已形成的皮下间隙内并连接各机械臂，将气腹压调至8mmHg，插入单极电剪和双极电凝抓钳。

（3）通过单极电剪和双极电凝钳紧贴腹外斜肌筋膜表面用1号臂分离浅筋膜，内侧至耻骨结节，外侧至髂前上棘，下界至腹股沟韧带下方4～5cm，经腹股沟韧带下方向下分离出阔筋膜，紧贴阔筋膜表面向下分离皮下组织，依次分离出大隐静脉分支（包括腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉、股内侧静脉），采用从外周到中心的方法逐步分离出腹股沟浅组淋巴结直至卵圆窝。遵循“整块切除”的原则用超声刀切除大隐静脉周围的淋巴结群和脂肪组织直至股三角顶部，保留大隐静脉。

（4）切开阔筋膜并打开股动脉鞘，暴露缝匠肌和长收肌，分离阔筋膜后方、腹股沟韧带下方、股静脉内侧和长收肌外缘的腹股沟深淋巴结组织，分离过程中，注意保留股动脉及股深静脉的深部分支血管。将清除的淋巴组织送快速冰冻病理检查，若腹股沟淋巴结阳性，则行盆腔淋巴清扫术。

（5）外阴广泛性切除术采用“回字形”切口，采用自外向内的顺序逐步切除会阴前联合、大阴唇、小阴唇及会阴后联合，切口缝合时也采用自上而下的顺序，即首先缝合耻骨联合下两侧皮肤切缘，依次缝合尿道口上方及阴道口两侧的黏膜与皮肤，最后缝合会阴后联合，注意避免皮下死腔。术后留置尿管，会阴部切口覆盖敷料，并加压包扎；留置负压引流管，可吸收线缝合各穿刺孔，腹股沟区以弹性绷带加压包扎。需切除双侧腹股沟淋巴结的患者同法处理对侧。

4.观察指标：

比较两组患者的每侧手术时间、每侧术中出血量、每侧切除的淋巴结数、术后排气时间、术后住院时间、术后并发症的发生情况。

5.随访情况：

所有患者均按外阴癌术后随访要求定期随访，术后2年内每3个月随访1次，术后3～5年每6个月随访1次。随访内容包括妇科检查，仔细检查外阴和腹股沟部位，也要

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