1

姓名：尹XX籍贯：广东省东莞市

性别：男住址：东莞厚街市

年龄：82岁入院日期：.4.13

婚否：已婚记录日期：.4.13

职业：退休病史叙述：患者本人

民族：汉族可靠程度：可靠

患者是因COPD导致肺部感染入院的

主诉：反复头晕、胸闷、气促30+年，气促1天。

现病史：患者于30+年前无明显诱因反复出现头晕、胸闷、心悸伴气促，.3.17曾在我科住院诊断“1.高血压病3级很高危高血压性心脏病充血性心力衰竭心功能III级2.冠心病缺血性心肌病

3.2型糖尿病糖尿病神经病变4.胰腺癌伴肝转移5.慢性肾脏病（CKD3期）6.阵发性心房颤动频发房性早搏7.双肾囊肿8.脂肪肝9.痛风10.慢性阻塞性肺疾病稳定期11.高同型半胱氨酸血症”经治疗好转出院。出院后患者诉昨夜夜间再次出现气促，不能平卧，无明显胸痛，偶有咳嗽、咳痰，伴夜间阵发性呼吸困难，伴纳差，无意识及肢体活动障碍，无发热寒颤，无腹痛、腹泻，今就诊于我院，拟“高血压心脏病和肾脏病伴充血性心力衰竭和肾衰竭”收入我科。此次发病以来，患者精神、胃纳欠佳，睡眠欠佳，大便难解，排尿困难，体重无明显变化。

既往史：2型糖尿病病史30+年，目前在家规律服用“盐酸二甲双胍片,0.25g,口服餐前，3/日”，3餐前注射“门冬胰岛素30注射液（诺和锐30），15u，睡前甘静胰岛素32U，血糖控制不详。医院住院诊断冠心病，行冠状造影检查示冠状单支狭窄病变，不需支架植入，予保守治疗，（具体不详）。患者前列腺癌7年，曾行手术治疗（具体不详），现长期排尿困难，服用非那雄胺等药治疗。发现胰腺癌伴全身多处转移1年余，否认“结核、肝炎”等传染病史，预防接种史按“要求”进行，无外伤及手术，无输血及输血制品史，也无食物及药物过敏史。

个人史：出生并生长于原籍，否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、毒物接触史。吸烟20余年，每日吸烟10支左右，少量饮酒，否认性病史、冶游史。

婚育史：已婚，配偶、子女均体健。

家族史：患者的个兄弟姐妹均有高血压、糖尿病。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，

呼吸：22次/分，血压：/78mmhg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神正常，急性面容，查体合作，对答切题。皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，球结膜未见水肿，巩膜未见黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇稍发绀，口腔黏膜光滑，咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及少许湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间左锁骨中线外约0.5cm处，心尖搏动无弥散，心界向左扩大，心率78次/分，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部隆起（胖），触诊软，剑突下轻微压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性浮肿，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

.3肝脏B超显示肝脏占位性病变，考虑肝CA。胸部CT：1.肺气肿，两肺少许慢性感染灶；2,主动脉、冠状动脉硬化；3.双侧胸膜肥厚；4.脂肪肝，肝右叶后缘膨隆，建议进一步检查。泌尿系B超示双肾囊肿，左肾多发，前列腺钙化。动态心电图示窦性心律，阵发性心房颤动，频发房性早搏，ST-T改变。心脏彩超符合高血压性心脏病超声改变（LV41mm,LA36mm，IVS13mm，LVPW13mm,EF68%）。老年性退行性瓣膜病：主动脉瓣钙化并反流（轻度）。左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。.3.27心电图示：1.窦性心律；2

ST-T改变；3.电轴左偏。

诊断：

高血压病3级很高危高血压性心脏病充血性心力衰竭心功能III级

冠心病缺血性心肌病

2型糖尿病糖尿病神经病变

胰腺癌伴肝转移

慢性肾脏病（CKD3期）

阵发性心房颤动频发房性早搏

双肾囊肿

脂肪肝

痛风

慢性阻塞性肺疾病稳定期

高同型半胱氨酸血症